Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца из числа участников ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф



Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
компенсации семьям за потерю
кормильца из числа участников
ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф



ФОРМА

Руководителю отдела по ___________________

_________________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

от ______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ___________________________

Паспорт: серия _________ N ________________

выдан ___________________________________

(кем, когда)

_________________________________________

Адрес регистрации ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Адрес проживания ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Телефон: дом. _________ раб. ______________

Заявление

о назначении ежемесячной компенсации семьям за потерю

кормильца из числа участников ликвидации последствий

радиационных аварий и катастроф

Прошу назначить ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца из числа участников ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается льготная категория согласно удостоверению, группа инвалидности при наличии)

в соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму компенсации на счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

______________________________________________________________________ или

на почтовый адрес с указанием индекса)

Документы от __________________________________________________________

принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

"___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка

в получении документов, представленных заявителем

Заявление о назначении ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца из числа участников ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф и документы гр.

_________________________________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)

Количество листов

1

2

3

4

5

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста