На бланке организации (с указанием даты и N исходящего документа)
Кому
ЗАЯВКА
на получение субсидии на переоборудование автотранспорта
муниципальных предприятий на газомоторное топливо
__________________________________________________
(наименование юридического лица)
"___" __________ 20__ г. г. Южно-Сахалинск
1. Полное наименование участника отбора, претендующего на получение
Субсидии:
___________________________________________________________________________
2. Юридический адрес: _____________________________________________________
3. Реквизиты для перечисления Субсидии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Размер субсидии, необходимый для переоборудования автотранспорта на
газомоторное топливо, находящегося в муниципальной собственности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Вид и марка объекта, находящегося в муниципальной собственности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Настоящей заявкой подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе,
о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, указанной в настоящей
заявке и прилагаемых документах, связанной с отбором на предоставление
субсидии и необходимой для ее получения, в том числе на получение из
уполномоченных органов государственной власти и местного самоуправления
необходимых документов, сведений и информации.