АКТ обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения | ||||
N ________ | "___" __________ 20__ г. | |||
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________ | ||||
Дата рождения: "___" ______________ 19___ года. Льготная категория: _________________________________________________________ Документы, подтверждающие льготную категорию: __________________________________________________________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ (адрес расположения жилого помещения, в котором необходимо провести капитальный ремонт, наименование населенного пункта и улицы, N дома, N квартиры/комнаты) __________________________________________________________________________ Члены семьи, проживающие совместно с гражданином, претендующим на получение компенсации (Ф.И.О., степень родства, дата рождения): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Законный представитель ветерана, инвалида Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруги (супруга) погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной войны: __________________________________________________________________________ Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран, инвалид Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруга (супруг) погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной войны: __________________________________________________________________________ Правоустанавливающие документы на жилое помещение (часть жилого помещения), собственником которого является ветеран, инвалид Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруга (супруг) погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной войны: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Районная комиссия, состав которой утвержден приказом Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от "____" ___________ N ________, в составе: председателя ______________________________________________________________, (Ф.И.О.) членов комиссии ___________________________________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) | ||||
представителей общественных организаций | ___________________________________ (Ф.И.О.) | |||
произвела обследование жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения по заявлению __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (реквизиты заявителя (законного представителя): Ф.И.О. и адрес) __________________________________________________________________________ и составила настоящий акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения по адресу: г. Севастополь _____________________________________________________________ (адрес жилого помещения: улица, N дома, N квартиры/комнаты) __________________________________________________________________. Краткое описание состояния жилого помещения (наличие электроснабжения, водоснабжения, водоотведения, отопления, газификации): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Виды необходимых работ в соответствии с приложением N 1 к Порядку предоставления компенсации стоимости на проведение капитального ремонта жилых помещений ветеранам и инвалидам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруге (супругу) погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной войны, не вступившей (не вступившему) в повторный брак, не имеющим оснований для обеспечения жильем в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2008 N 714, заявленных заявителем (законным представителем) для предоставления компенсации стоимости на проведение капитального ремонта жилого помещения для улучшения социально-бытовых условий жизни заявителя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение районной комиссии по результатам обследования жилого помещения (требуется проведение капитального ремонта жилого помещения/не требуется проведение капитального ремонта жилого помещения, перечень необходимых видов работ): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||
Председатель комиссии | ||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
Члены комиссии: | ||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||