Список сотрудников
________________________________________
(наименование организации)
для планирования и проведения иммунизации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Заполняется организацией, предоставляющей список сотрудников | Заполняется медицинской организацией | |||||||||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Домашний адрес | Телефон | должность | Дата выписки с б/л при ранее перенесенном COVID-19 | Сведения о прививках против COVID-19 | Медицинский отвод | отказ | примечание | ||
Вакцинация 1 (дата, серия, наименование вакцины) | Вакцинация 1 (дата, серия, наименование вакцины) | Ревакцинация (дата, серия, наименование вакцины) | ||||||||||
Дата составления списка _________________
Ф.И.О. лица в организации, ответственного за составление данного списка, телефон - указывается обязательно
(для координации действий с прививочной бригадой медицинской организации).