N п/п | Наименование целевого направления расходов | Обоснование затрат | Запрашиваемые средства, рублей |
Настоящим подтверждаю, что вся информация, представленная в заявке, является достоверной, и даю согласие на осуществление в отношении меня проверки уполномоченным органом и органом государственного (муниципального) финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии, а также запрашивать в органах государственной и муниципальной власти информацию, уточняющую представленные сведения, и даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с отбором.
Уведомлен, что за недостоверность представляемых мною сведений, а также за подделку документов предусмотрена ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Заявитель ______________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)
"__" ________ 20__ г.