ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной компенсации расходов, фактически понесенных за санаторно-курортное лечение почетными гражданами города Краснодара" | ||
Иванов Иван Иванович | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
паспорт 03 00 302090 ПВС УВД Западного округа гор. Краснодара 01.10.2005 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (наименование, серия, номер, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________ | ||
050-450-050-25 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(номер СНИЛС) | ||
г. Краснодар, ул. Красная, д. 110, кв. 10, 89185559600 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(адрес регистрации по месту жительства заявителя, контактный телефон(ы)) | ||
Санаторий "Зеленый Гай", Туапсинский район, п. Дедеркой | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(наименование и адрес санаторно-курортной организации) | ||
с 12.07.2021 по 25.07.2021 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(период пребывания в санаторно-курортной организации) | ||
60000 руб. | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(общая стоимость путевки (курсовки), руб. | ||
Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию расходов, фактически понесенных за санаторно-курортное лечение почетными гражданами города Краснодара в соответствии с решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара". Сумму ежегодной денежной компенсации расходов прошу перечислить в | ||
ПАР "Сбербанк" 8619 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(наименование и реквизиты кредитной организации) | ||
40817 810 6 3000 5555550 | ||
----------------------------------------------------------------- | ||
(номер счета заявителя) | ||
Я предупрежден(а), что: при замещении должности, предусматривающей наличие ограничений, связанных с денежными правами, выплатами, компенсациями имущественного характера, я вправе отказаться от данной выплаты в порядке, установленном решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара". В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес места жительства, серию, номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность, номер СНИЛС, контактный(е) телефон(ы), в целях осуществления действий, предусмотренных административным регламентом предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной компенсации расходов за санаторно-курортное лечение, фактически понесенных почетными гражданами города Краснодара". Предоставляю управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов. Я несу ответственность за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений в соответствии с действующим законодательством. | ||
"___" ___________ 20__ год _____________________ ____________________ | ||
(дата) | (Ф.И.О.) | |
Начальник управления
по социальным вопросам
администрации муниципального
образования город Краснодар
И.А.КОСИНКОВА