ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты почетным гражданам города Краснодара" | ||
___________________________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
___________________________________________________________________ | ||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (наименование, серия, номер, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________ | ||
___________________________________________________________________ | ||
(номер СНИЛС) | ||
___________________________________________________________________ | ||
(адрес регистрации по месту жительства заявителя, контактный телефон(ы) | ||
Для переживших супругов почетных граждан: | ||
___________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О. Почетного гражданина города Краснодара, дата смерти) | ||
___________________________________________________________________ | ||
(реквизиты свидетельства о смерти Почетного гражданина города Краснодара, серия, номер, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________ | ||
___________________________________________________________________ | ||
(реквизиты свидетельства о браке, серия, номер, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________ | ||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату почетным гражданам города Краснодара в соответствии с решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара". Сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять в | ||
___________________________________________________________________ | ||
(наименование и реквизиты кредитной организации, реквизиты почтового отделения связи) | ||
___________________________________________________________________ | ||
(номер счета заявителя) | ||
Я предупрежден(а), что: при замещении должности, предусматривающей наличие ограничений, связанных с денежными правами, выплатами, компенсациями имущественного характера я вправе отказаться от данной выплаты в порядке, установленном решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара"; при наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление муниципальной услуги (изменение льготного статуса, замещения должности, связанной с денежными правами, выплатами, компенсациями или льготами имущественного характера, места регистрации), я обязан(а) известить управление по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар не позднее 10 дней и представить документы, подтверждающие изменения. В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес места жительства, серию, номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность, серию, номер, дату выдачи и место государственной регистрации свидетельства о заключении брака, номер СНИЛС, контактный(е) телефон(ы), в целях осуществления действий, предусмотренных административным регламентом предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты почетным гражданам города Краснодара". Предоставляю управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов. Я несу ответственность за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений в соответствии с действующим законодательством. | ||
"_____" _____________ 20_____ год _______________ _____________________ | ||
(дата) | (Ф.И.О.) | |
Исполняющий обязанности начальника
управления по социальным вопросам
администрации муниципального
образования город Краснодар
А.Ю.ХАБАРОВА