(в ред. Постановлений Правительства Пензенской области от 22.06.2023 N 523-пП, от 12.10.2023 N 911-пП)
Директору ГКУ ЦЗН
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество -
указывается при наличии)
адрес электронной почты: _______
контактный телефон: ____________
Заявление
Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату государственной
пошлины ___________________________________________________________________
(за признание иностранного образования и (или)
___________________________________________________________________________
(иностранной квалификации и (или) выдачу свидетельства
о признании документа иностранного государства об ученой
степени или документа иностранного государства об ученом звании)
в размере _________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о заявителе:
1.1. Фамилия, имя, отчество - указывается при наличии (полностью).
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________.
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, серия ___ N,
когда и кем выдан ________________________________________________________.
1.4. Я являюсь (отметить в одном из вариантов):
┌══‰
│ │ участником Подпрограммы 3;
└══…
┌══‰
│ │ членом семьи участника Подпрограммы 3.
└══…
1.5. Свидетельство участника Государственной программы, серия _______
N ___________, когда и кем выдано _________________________________________
поставлен на учет в качестве участника Подпрограммы 3/члена семьи участника
Подпрограммы 3 в территориальном органе Министерства внутренних дел