Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 7)
(форма)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
представленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ________ N ___________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ________ N __________ |
9. | Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
10. | Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществления медицинской деятельности | <___> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <___> в форме электронного документа |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность с "___"_________
20___ г.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,