Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 23)
(форма)
Регистрационный номер: ______________________ от "___" ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги документах
Наименование юридического лица, наименование иностранного юридического
лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного
в установленном порядке (для участника Международного медицинского
кластера), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица ________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица) ________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для
участника Международного медицинского кластера)____________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата
аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) _________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу исправить в лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему