Приложение N 5
к Правилам благоустройства
территории города Нижний Тагил
Акт выполненных работ (приемки) по восстановлению элементов благоустройства
город Нижний Тагил "__" __________ 20__ года
Представители:
Представитель уполномоченного
органа Администрации города _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Уполномоченное
должностное лицо администрации района _____________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель специализированной
организации, с которой заключен муниципальный
контракт по эксплуатационному содержанию
улично-дорожной сети ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей
управление многоквартирным жилым домом ____________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
УСТАНОВЛЕНО:
В соответствии с Разрешением на производство земляных работ от "__" _______
20__ года. N _____ на производство работ __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта и объем работ
в соответствии с записью в Разрешении)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(место проведения)
предъявлено для приемки:
- асфальтобетонное покрытие ________________________________________ кв. м.