Департамент по делам гражданской обороны,
защиты от чрезвычайных ситуаций и пожарной
безопасности Магаданской области
(наименование органа государственного надзора)
Учетная карточка личной консультации гражданина N ___
Дата проведения консультации ______________________________________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица надзорного органа,
проводившего консультацию)
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________
Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ____________________
Краткое содержание обращения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты консультации ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление в организацию__________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись должностного лица надзорного органа, проводившего консультацию)