ФОРМА
Утверждена приказом
Министерства культуры Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74
ПРОТОКОЛ ОПРОСА | |||||||
день, месяц, год | (место составления) | ||||||
Опрос начат | ч | мин. | |||||
Опрос окончен | ч | мин. | |||||
Уполномоченным должностным лицом Министерства культуры Омской области (далее - Министерство), | |||||||
(указываются должность, фамилия, инициалы, номер служебного удостоверения) | |||||||
На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в целях оценки соблюдения обязательных требований контролируемым лицом: |
(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, ОГРН/ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
получена устная информация о следующем: |
(указывается информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения указанным контролируемым лицом обязательных требований) |
Устная информация получена от: |
(указываются данные контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(ставится отметка (приписка) о следующем - "Мною прочитано, с моих слов записано верно") |
Подпись лица, предоставившего информацию: | ||||
должность | подпись | инициалы, фамилия | ||
(дата) | ||||
Подпись должностного лица Министерства: | ||||
должность | подпись | инициалы, фамилия | ||
_______________