ФОРМА
Утверждена приказом
Министерства культуры Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА | |||||||
(наименование объекта государственного контроля (надзора)) | |||||||
от | |||||||
день, месяц, год | |||||||
Осмотр начат | ч | мин. | |||||
Осмотр окончен | ч | мин. | |||||
Осмотр проведен в рамках контрольного (надзорного) мероприятия: | |||||||
(указывается вид и номер в ЕРКНМ (при наличии)) | |||||||
Сведения <*> о контролируемых лицах, их представителях (при наличии): | |||||||
________________
* К таким сведениям относятся:
- полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица;
- основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя;
- адрес места нахождения и осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места жительства физического лица (для правообладателей объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации);
- для представителя указывается основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя).
При визуальном осмотре, |
(указываются данные о территории, помещениях, производственных и иных объектов, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия) |
установлено следующее: |
(указываются выявленные при производстве осмотра существенные для дела факты и обстоятельства) |
Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля (при наличии): |
(Ф.И.О., присутствовавшего при проведении осмотра, специалиста, свидетеля, должность (при наличии)) |
При осмотре применялись следующие технические средства: |
(указываются наименование и идентификационные данные) |
Приложения к протоколу: |
(фотографические снимки, видеозаписи и другие материалы, выполненные при производстве осмотра) |
Протокол прочитан участвующими и присутствующими лицами (при наличии). |
Замечания к протоколу (при наличии): |
(содержание замечаний с указанием Ф.И.О. лица, сделавшего замечание, либо указание на их отсутствие) |
Подпись лица (его представителя), на территории или в помещении которого проведен осмотр: |