Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
________________________________
(наименование городской награды)
________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование организации,
___________________________________________________________________________
общественного объединения)
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными, ведомственными, региональными, городскими
наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ____________________ Стаж работы в отрасли __________