Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты при рождении первого ребенка до достижения им возраста полутора лет" (с изменениями на 15 февраля 2022 года)

1. Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя):

     (для заявителя - в скобках указать фамилию, которая была при рождении)

2. Дата рождения

(число, месяц, год)

3. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя) _____________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

В том случае, если представителем заявителя является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские

6. Адрес

проживания

(почтовый индекс, область, город (иной населенный пункт), улица, номер дома, корпус, квартира)

7. Принадлежность заявителя (матери ребенка) к гражданству

гражданка РФ

не имеет гражданства РФ

8. СНИЛС (при наличии) _________________________ 9. Контактный телефон _________________________

10. Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Адрес проживания

Очередность рождения

Принадлежность к гражданству

11. Родительских прав в отношении ребенка (детей)

лишалась(ся)

не лишалась(ся)

11.1. Решение об отмене усыновления ребенка не принималось (да/нет) ______________________

12. Ежемесячную выплату при рождении первого ребенка прошу перечислять: __________________

(указать реквизиты счета, наименование российской кредитной организации)

Решение о предоставлении ежемесячной выплаты при рождении первого ребенка узнаю сама или прошу сообщить по телефону или по электронной почте ____________________________________________________________

13. К заявлению прилагаю следующие документы:

13.1.

13.2.

13.3.

13.4.

13.5.

13.6.

Достоверность представленных сведений подтверждаю ___________ (подпись)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) ______________ (подпись)

14. Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления социальных выплат и мер социальной поддержки, в том числе получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

Ознакомлен(а) с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

- Понимаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ, смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменение состава или дохода семьи, помещение членов семьи на государственное обеспечение и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их наступления (нужное подчеркнуть).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

"___" ________________ 20 ___ г.

(подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам __________________

     (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки

     (гражданина) ___________________________________________

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста, принявшего документы

Расшифровка подписи