"Приложение N 4
к Административному регламенту
_________________________________________________________ (наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
От ______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество; статус заявителя) |
(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) |
(телефон) |
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя | Дата выдачи | ||
Номер и серия документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон | |||
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||
Место работы ____________________________________________________________ | ||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | ||||||
Не работаю с _____________________________________________________________ | ||||||
(указать дату) | ||||||
Вид пенсионного обеспечения <*> <1>: | ||||||
Пенсия за выслугу лет | Пенсия по старости | Пенсия по инвалидности | ||||
Пенсия по случаю потери кормильца | Социальная пенсия | |||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | ||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | ||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | ||||
Иной орган (указать какой) ___________________________________________ | ||||||
Льготный социальный статус _____________________________________________ | ||||||
(указать категорию) | ||||||
Сведения о составе семьи: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/серия, N свидетельства о рождении детей | Место работы/наименование образовательного учреждения (для обучающихся) | Виды доходов, получаемых в расчетный период |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
... |
________________
<1>* - сведения, не обязательные к заполнению.
Сведения о жилом помещении:
Наличие лифтового оборудования в доме (V) | ДА | НЕТ | Количество этажей в доме | Количество комнат в жилом помещении | ||||||
Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
... |
Денежные средства прошу перечислять: