_____________________________________________ (исполнительный орган государственной власти Республики Крым, уполномоченный советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _____________________________________________ (государственная должность заявителя) Дата рождения: _______________________________ Адрес: _______________________________________ _____________________________________________ Телефон: _____________________________________ Паспорт: серия _______ номер __________________ Выдан: ______________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" пенсии ___________________________________. | |||
(вид пенсии) | |||
Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в __________________________________________________________________________ (наименование территориального управления Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Крым) Выплаты по другому основанию не получаю (получаю) (нужное подчеркнуть). При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты по линии другого органа власти, поступлении на государственную службу Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, о поступлении на работу (увольнении с работы) обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в исполнительный орган государственной власти Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности. | |||
Дата "___" _________ 20__ г. | Подпись: | ||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||
Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым", гр. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Приняты (дата) ______________ (N регистрации в журнале) ______________________ Принял (подпись ответственного работника) ___________________________________ Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы _________ __________________________________________________________________________ Должны быть представлены до _______________________________________________ | |||
Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) _________________________ | |||
Последний документ представлен (дата, подпись) ______________ ________________ | |||
Расписка-уведомление составляется в 2 экземплярах. Второй экземпляр вручается заявителю | |||