____________________________________
____________________________________
(наименование исполнительно-
распорядительного органа местного
самоуправления Эвенкийского
муниципального района (далее -
уполномоченный орган)
____________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
уполномоченного органа)
Заявление о предоставлении компенсации расходов, связанных
с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах
Красноярского края и Республики Хакасия
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения
фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия
и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)
__________________________________________________________________________.
(дата рождения, место рождения)