Директору ___________________________ от __________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего (проживающей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________, дата рождения _______________________ телефон: ____________________________ паспорт: серия ___________ N ___________ дата выдачи _________________________ кем выдан ___________________________ |
заявление
Прошу Вас предоставлять мне ежемесячную денежную компенсацию бесплатного двухразового питания обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, осваивающих основные общеобразовательные программы в государственных образовательных организациях Пензенской области, ввиду обучения его (их) на дому (далее - денежная компенсация):
Фамилия, имя, отчество обучающегося с ограниченными возможностями здоровья | Дата рождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья | Место жительства обучающегося с ограниченными возможностями здоровья | Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося с ограниченными возможностями здоровья | Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому |
Денежную компенсацию прошу перечислять:
в кредитную организацию _______________________________________________
(наименование кредитной организации, реквизиты)
на счет _______________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
___________________ _________________________________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)