О совершенствовании обеспечения обезболивающими лекарственными препаратами граждан с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями при оказании им паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

Извещение

о пациенте с хроническим болевым синдромом

1. Адрес и наименование учреждения, в котором заполнено извещение

2. Извещение направлено в

3. Фамилия

Имя

Отчество

4. Дата рождения: число ____ месяц _____ год ______

5. Пол:

мужской,

женский;

6. Домашний адрес: область

район

населенный пункт _____________ улица ___________ дом N ____ кв. N ____

7. Дата установки диагноза: число ____ месяц ____ год ______________

8. Дата перевода пациента в 4 кл. гр. (если имеется)

9. Диагноз, (стадия процесса по системе TNM, если имеется):

10. Рекомендации:

Дата заполнения извещения <*>: число ______ месяц ______ год _____

Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение