Наименование населенного пункта | Наименование системы теплоснабжения | Наименование предприятия (филиала ЭСО), эксплуатирующего тепловые сети | Тип теплоносителя, его параметры | Годовые затраты и потери теплоносителя2, м3 (т) | Годовые затраты и потери тепловой энергии, Гкал | Годовые затраты электроэнергии, кВт*ч | |||||||
с утечкой | технологические затраты | всего | через изоляцию | с затратами теплоносителя | всего | ||||||||
на пусковое заполнение | на регламентные испытания | со сливами САРЗ | всего | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Руководитель (должность)
________________________________ ______________ ___________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)