ОГРН ________________________ дата присвоения ОГРН ________________________

            (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

Паспорт серия _____ N _____________ кем и когда выдан _____________________

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Дата рождения _____________________________________________________________

                   (для индивидуальных предпринимателей)

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _________________________

Расчетный счет N _____________________ в __________________________________

БИК _______________ Корреспондентский счет N ______________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________

Место  осуществления  производственной  деятельности  (в  случае  наличия у

участника   отбора  филиалов  на  территории  других  субъектов  Российской

Федерации, указывать соответствующую информацию) __________________________

___________________________________________________________________________

           (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

Телефон (______)__________________ Факс ___________________________________

E-mail (в обязательном порядке) ___________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ______________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу  предоставить субсидию по возмещению части затрат на производство

и  реализацию  рафинированного  бутилированного масла подсолнечного и (или)

сахара    белого    в    организации    розничной    торговли   в   размере

___________________ рублей __ копеек.

    Подтверждаю, что ______________________________________________________

                                 (наименование участника отбора)

имеет  электронную цифровую подпись (далее - ЭЦП) для подписания Соглашения

в   государственной   интегрированной   информационной  системе  управления

общественными финансами "Электронный бюджет".

    Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________

                                      (наименование участника отбора)

по состоянию на 1 число месяца, в котором подана заявка, не является:

    иностранным  юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в

уставном   (складочном)   капитале   которого   доля   участия  иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является  государство  или

территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством финансов Российской

Федерации   перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц,  в  совокупности превышает 50

процентов;

    лицом,  имеющим  просроченную  задолженность  по  возврату  в областной

бюджет    субсидий,    бюджетных    инвестиций,    и    иную   просроченную

(неурегулированную)   задолженность   по   денежным   обязательствам  перед

Ростовской областью;

    получателем  средств  из  областного  бюджета,  из которого планируется

предоставление  субсидии  в  соответствии  с  правовым  актом Правительства

Ростовской   области,   на   основании   иных  нормативных  правовых  актов

Правительства Ростовской области на возмещение части затрат на производство

и  реализацию  рафинированного  бутилированного масла подсолнечного и (или)

сахара белого в организации розничной торговли;

    лицом,  деятельность которого приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

    Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленных  в составе заявки

сведений      и      согласие      на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации  об итогах

отбора,   на  включение  в  сводную  отчетность  по  Ростовской  области  и

представление  в  Минсельхоз  России  промежуточной (квартальной) и годовой

отчетности  о  финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением.

    Опись  документов,  предусмотренных  Порядком  предоставления субсидии,

прилагаю на ___ л. в 1 экз.

    В случае включения ____________________________________________________

                                 (наименование участника отбора)

в Реестр получателей субсидий  и  получения уведомления  о принятии решения

о  предоставлении субсидии обязуюсь  в  течение 2 рабочих дней  со  дня его

получения, подписать Соглашение в системе "Электронный бюджет".

    Неподписание __________________________________________________________

                             (наименование участника отбора)

Соглашения в установленный срок подтверждает отказ от заключения Соглашения

и получения субсидии.

    Обязательно отметить:

    выдачу уведомления о предоставлении государственной услуги или отказе в

предоставлении государственной услуги осуществить:

    (выбранное отметить знаком V)

    ┌═‰

    └═… в структурном  подразделении  министерства  сельского  хозяйства  и

продовольствия Ростовской области, ответственном за предоставление услуги;

    ┌═‰

    └═… в МФЦ  по месту обращения  (возможно только при подаче заявления  и

документов в МФЦ);

    ┌═‰

    └═… посредством ЕПГУ (возможно только при подаче заявления и документов

посредством ЕПГУ).

_________________________ ______________________ __________________________

      (должность)         (подпись руководителя)  (фамилия, имя, отчество)

м.п. (при наличии)

"___" __________20__ года".