Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Регистрационный номер ____________

Дата регистрации __________________

____________________________________

____________________________________

(должность и Ф.И.О. должностного лица)

от _________________________________

Ф.И.О. родителя, (законного представителя),

____________________________________

____________________________________

адрес проживания, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить в очередь на получение путевки в ______________________

(наименование организации отдыха и оздоровления детей)

моему ребенку _____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

Год, месяц, число рождения ________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________

Обучающейся (обучающему) в общеобразовательной организации - __________________________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации с указанием класса)

__________________________________________________________________

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 февраля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку и проверку моих персональных данных при межведомственном взаимодействии с иными государственными органами в целях предоставления государственной услуги, в том числе с использованием автоматизированных систем, отвечающих специальным требованиям и рекомендациям по технической защите конфиденциальной информации.

Подпись __________ Дата заполнения "___"_________ 20___ г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

__________________________________________________________________

приняты для предоставления государственной услуги

__________________________________________________________________

_______________________________

Регистрационный N по журналу ___________________

____________________ _________________________

Подпись специалиста; расшифровка подписи

Тел. специалиста _______________________________

______________________________________________

Дата выдачи расписки

К заявлению прилагаются необходимый перечень

документов ________________________________________________________