О внесении изменений в Положение о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Иркутской области

____________________________________

(наименование должности главы муниципального образования Иркутской области)

____________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: __________

____________________________________

(почтовый адрес)

тел. _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения,

____________________________________________________________________,

паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

единовременную денежную выплату в связи с получением мною тяжкого (средней тяжести или легкого) вреда здоровью в результате возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области, возникшей _______________________ вследствие __________

(дата)

____________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне единовременной денежной выплаты в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Иркутской области.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы).".