"Приложение 21
к Положению о порядке использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Правительства Иркутской области
УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
Иркутской области
_____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО
И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ,
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ
С ПОЛУЧЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ
СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА
НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Требуемая помощь за счет средств резервного фонда Правительства Иркутской области (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итого: | ||||||
Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области | Главный врач медицинской организации | |
__________________________________ (подпись, Ф.И.О.) "___" ____________ 20__ г. М.П. | ____________________________ (подпись, Ф.И.О.) "___" ____________ 20__ г. М.П.". |