(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края) | |||
Регистрационный номер ________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | |||
Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) паспорт: серия _______ N _________, выдан _________________________________________, (когда и кем) зарегистрирован по адресу: _______________________________________ телефон ______________________ Прошу назначить государственную социальную помощь: | |||
Каждому члену малоимущей семьи, пострадавшему от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия | Малоимущему одиноко проживающему гражданину, пострадавшему от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия | ||
Малоимущей семье, имеющей в своем составе студента, обучающегося по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам | Малоимущему одиноко проживающему студенту | ||
Прошу назначить государственную социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты мне и членам моей семьи:
Ф.И.О. | Степень родства |
Категория семьи ________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета | |
Сведения о наличии либо отсутствии регистрации по месту жительства или месту пребывания семьи или одиноко проживающего гражданина | |
Документы, подтверждающие доход семьи или одиноко проживающего гражданина за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения, или подтверждение их отсутствия | |
Документы, подтверждающие материальный ущерб вследствие пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия | |
Сведения о факте обучения получателя социальной помощи и (или) членов его семьи младше 23 лет в образовательной организации среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и неполучения стипендии | |
Прочие документы |
Государственную социальную помощь прошу перечислять: | |
Отделение связи _________________________________________ | |
Кредитное учреждение ________________________________, номер лицевого счета | |
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления государственной социальной помощи я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;