Начальнику отделения (отдела) по | ||||
краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" | ||||
от: | ||||
, | ||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: | ||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: | ||||
контактный телефон: | ||||
электронный адрес: | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки на отдых и оздоровление ребенку, находящемуся в трудной жизненной ситуации | ||||
Прошу предоставить путевку/путевку по типу "мать и дитя" (нужное подчеркнуть) моему (моим) ребенку (детям), находящемуся (находящимся) в трудной жизненной ситуации: | ||||
___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) | ______________________ (дата рождения) | |||
___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) | ______________________ (дата рождения) | |||
___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) | ______________________ (дата рождения) | |||
___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) | ______________________ (дата рождения) | |||
в организацию отдыха и оздоровления детей (поставить знак "V" напротив соответствующей категории): | ||||
загородный стационарный оздоровительный лагерь сезонного или круглогодичного действия (смена продолжительностью 21 день) | ||||
профильная смена на базе загородного стационарного оздоровительного лагеря сезонного или круглогодичного действия (смена продолжительностью 14 дней) | ||||
санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия (смена продолжительностью 24 дня) | ||||
Дополнительные сведения (при желании): ________________________________ При рассмотрении заявления прошу учесть обстоятельства, подтверждающие трудную жизненную ситуацию: Категория (статус семьи) (указывается столько статусов, сколько имеется у данной семьи или ребенка): | ||||
ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей | ||||
ребенок-инвалид | ||||
ребенок с ограниченными возможностями здоровья (имеющий недостатки в физическом и (или) психическом развитии) | ||||
ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий | ||||
ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев | ||||
ребенок - жертва насилия | ||||
ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях | ||||
ребенок, проживающий в малоимущей семье | ||||
ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, в том числе находящийся в социально опасном положении | ||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению: |
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление): | ||||
третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, места жительства и регистрации, реквизитов документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), пола; номера телефона; социального статуса. Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Обязуюсь: не позднее чем в пятидневный срок до начала смены сообщить в структурное подразделение КГКУ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной услуги (болезнь ребенка, изменение статуса семьи); в случае возвращения ребенка из лагеря досрочно сообщить незамедлительно в структурное подразделение КГКУ. О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления, прошу уведомлять (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения уведомления): | ||||
- посредством почтового отправления по адресу ________________________; | ||||
- посредством направления сообщения по адресу электронной почты, указанному в заявлении; | ||||
- путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через МФЦ. | ||||
___ ___________ 20_ г. | _____________________ (Ф.И.О. заявителя) | ____________________ (подпись заявителя) | ||