ФОРМА
В ___________________________________
_____________________________________
(наименование органа
местного самоуправления
городского, муниципального округа
или муниципального района
Костромской области по месту
постоянного или преимущественного
проживания гражданина)
от __________________________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
дата рождения ______________________,
гражданство ________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________
(вид документа, серия, номер)
выдан _______________________________
_____________________________________
"___" __________________ ______ года,
адрес постоянного места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
адрес преимущественного пребывания
(для направления корреспонденции):
_____________________________________
____________________________________,