Форма
Ходатайство об установлении публичного сервитута | |||||||
1 | _______________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | ||||||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | ||||||
2.1 | Полное наименование | ||||||
2.2 | Сокращенное наименование | ||||||
2.3 | Организационно-правовая форма | ||||||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
2.6 | Адрес электронной почты | ||||||
2.7 | ОГРН | ||||||
2.8 | ИНН | ||||||
3 | Сведения о представителе заявителя: | ||||||
3.1 | Фамилия | ||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
3.2 | Адрес электронной почты | ||||||
3.3 | Телефон | ||||||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях: _________________________________________________ | ||||||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута _________________ | ||||||
6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) _______________________ | ||||||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута _______________ | ||||||
8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) ______________________________________________________ | ||||||
9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | ||||||
10 | Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | ||||||
11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | ||||||
- в виде электронного документа, который направляется Департаментом заявителю посредством электронной почты | |||||||
(да/нет) | |||||||
- в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | |||||||
(да/нет) | |||||||
- в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заявителю посредством почтового отправления | ________ (да/нет) | ||||||
12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: ________________________ | ||||||
13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | ||||||
14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны | ||||||
15 | Подпись: | Дата: | |||||
_______________ (подпись) | _____________________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___ ___ г. | |||||