Форма | |||||||
В медицинскую организацию _________ | |||||||
Заявление на получение специальных средств при нарушениях функций выделения | |||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||
(адрес регистрации, фактического проживания) | |||||||
(телефоны для связи) | |||||||
Прошу предоставить бесплатное(ые) специальное средство при нарушениях функций выделения: | |||||||
(наименование, количество специальных средств) | |||||||
Дополнительные сведения: | |||||||
При рассмотрении заявления прошу учесть: | |||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||
С порядком выдачи специальных средств и условиями пользования ознакомлен: | |||||||
Подпись пациента | Подпись врача | ||||||
"___" __________ 20___ г. | М.П. | ||||||
Расписка в получении | |||||||
Подпись пациента | Подпись лица, выдавшего специальное средство | ||||||
должность | расшифровка подписи | ||||||
"___" __________ 20___ г. | "___" __________ 20___ г. | ||||||