Форма
в ГКУ СО "Самарафармация"
Заявка для обеспечения стомированных пациентов, нуждающихся
в специальных средствах от медицинской организации _________
Ф.И.О. пациента | Место регистрации | Место фактического проживания | СНИЛС | Медицинская организация, обеспечивающая специальными средствами | Профиль пациента и вид стомы | Наименование специального средства | Количество |
Подпись/должность
Дата
Контактный телефон