Сведения о фактическом обеспечении стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах (далее - СС) |
за __________ 202 г. |
месяц |
Ф.И.О. пациента | Место регистрации | Место фактического проживания | СНИЛС | Медицинская организация обеспечивающая СС | Профиль пациента и вид стомы | Период обеспечения СС <*> (1, 2 месяц) | Наименование СС | Количество выданных СС | Цена | Сумма |
Подпись руководителя
Дата
________________
* Период обеспечения - первый или второй месяц.