Форма в ГКУ СО "Самарафармация" | |
Заявка от главного внештатного специалиста _______________ на приобретение специальных средств (далее - СС) для обеспечения стомированных пациентов | |
Наименование СС | Количество СС | Цена | Сумма |
Подпись/должность
Дата
Согласовано:
департамент организации медицинской помощи населению ______________________
департамент фармации, медицинской техники и материально-технического обеспечения _________________