ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
Ремонт объекта культурного наследия.
Заявитель | ||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | ||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | ||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | ||||||||||||||||||||||
(индекс) | (субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||
Контактный телефон: (включая код города) | факс | |||||||||||||||||||||
Сайт/Эл. почта: | ||||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия: | Регистрационный номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения: | ||||||||||||||||||||||
Наименование объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||
(указать перечень работ) | ||||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | ||||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | ||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения заказчика: | ||||||||||||||||||||||
(Субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"): | ||||||||||||||||||||||
выдать лично на руки | ||||||||||||||||||||||
направить по почте | ||||||||||||||||||||||
направить на электронный адрес | ||||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||||
копия договора на проведение авторского надзора | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||
проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||
_____________ | ____________ | _____________________________________ | ||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) М.П. | (Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||