ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия.
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | ||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | ||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | ||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | факс | |||||||||||||||||||||||
(включая код города) | ||||||||||||||||||||||||
Сайт/Эл. почта: | ||||||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия: | Регистрационный номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения: | ||||||||||||||||||||||||
Наименование объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||||
(указать перечень работ) | ||||||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | ||||||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения заказчика: | ||||||||||||||||||||||||
(Субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||
(муниципальное образование) | ||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | |||||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"): | ||||||||||||||||||||||||
выдать лично на руки | ||||||||||||||||||||||||
направить по почте | ||||||||||||||||||||||||
направить на электронный адрес | ||||||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||||||
копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||||
схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей | в __ экз. на __ л. | |||||||||||||||||||||||
_____________ | _______________ | __________________________________ | ||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) М.П. | (Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||