ФОРМА заключения по телемедицинской консультации
Заявка N _____ дата "___" __________ 201__ г. время: ___ час. ___ мин.
_________________________________
Наименование МО Заказчика
Входящий номер заявки ____ дата "__" ____ 201__ г. время: ___ час. ___ мин.
_________________________________
Наименование МО Исполнителя
Личные данные пациента | Полис ОМС | ||||||
Фамилия | СМО | ||||||
Имя | Серия | ||||||
Отчество | Номер | ||||||
Дата рождения | Дата выдачи | ||||||
Пол | |||||||
СНИЛС | |||||||
Личные данные законного представителя пациента (при необходимости) | Полис ОМС законного представителя пациента (при необходимости) | ||||||
Фамилия | СМО | ||||||
Имя | Серия | ||||||
Отчество | Номер | ||||||
Дата рождения | Дата выдачи | ||||||
N | ФИО врача-консультанта | Профиль (специальность) врача-консультанта |
1 | ||
2 | ||
3 |
Вид консультации (подчеркнуть нужное) первичная/повторная; экстренная/
неотложная/плановая.
Заключение (диагноз): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по диагностике и лечению:_________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимость госпитализации (подчеркнуть нужное) нет; планово;
экстренно (мед. эвакуация).
Указать наименование ГМО: _____________________________________________
Дата "___" _____________ 201__ г.
Подписи врачей консультантов/членов консилиума:
Врач-консультант ________________/_____________________/
Врач-консультант ________________/_____________________/