НАПРАВЛЕНИЕ на телемедицинскую консультацию
Направление N ______от "____" ________ 201__ г.
______________________________
Наименование МО Заказчика
Личные данные пациента | Полис ОМС | |||||
Фамилия | СМО | |||||
Имя | Серия | |||||
Отчество | Номер | |||||
Дата рождения | Дата выдачи | |||||
Пол | ||||||
СНИЛС | ||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||
Тип документа | ||||||
Серия | ||||||
Номер | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Личные данные законного представителя пациента (при необходимости) | Полис ОМС законного представителя пациента (при необходимости) | |||||
Фамилия | СМО | |||||
Имя | Серия | |||||
Отчество | Номер | |||||
Дата рождения | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации _____________________________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
Заявка направляется в _________________________________________________
Наименование МО Исполнителя
Профиль (специальность) врача-консультанта: ___________________________
Диагноз направления: __________________________________________________
Код МКБ _______________________________________________________________
Цель консультации (подчеркнуть нужное) Диагностика заболевания,
Уточнение диагноза и лечения, Определение тактики ведения пациента,
Госпитализация, Иное (указать) -
___________________________________________________________________________
Вид консультации (подчеркнуть нужное) первичная/повторная; экстренная/
неотложная/плановая.
Вопросы врачу-консультанту: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач отделения __________________/_____________________/
телефон: _______________
Заместитель главного врача/Заведующий отделением __________/______________/
телефон: _______________
Ф.И.О. ответственного лица, передавшего заявку,
телефон: __________________________________________________________________