_________________________________________
(инициалы и фамилия должностного лица
Контрольно-счетной палаты города Курска)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
дата рождения ___________________________
паспорт: серия ________ N _______________
выдан ___________________________________
дата выдачи _____________________________
домашний адрес __________________________
________________________________________,
телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу приостановить (возобновить, установить вновь, произвести
перерасчет) мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) в связи с (указывается причина) ____________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____ _______________________ ____ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
_____ _____________ ___г. _______________ _________________________________
(дата принятия) (подпись) (фамилия, инициалы специалиста)