Приложение 2
к Регламенту Белгородского городского Совета
(форма)
Учетная карточка приема граждан
N РК | Дата приема: "__" __________ 20___ | ||||
Вел(а) прием (ФИО/должность): | |||||
ФИО заявителя: | |||||
Адрес заявителя: | |||||
Дата рождения "____" ___________ _____ г. Контактный телефон: _____________________ Социальное положение: _____________ Место работы _______________________________ Льготная категория: ________________ Обращался ли ранее (да/нет, кол-во раз): ____ Краткое содержание беседы: | |||||
Статус (вопрос решен положительно, дана консультация, принято обращение): | |||||
В соответствии со статьями 9, 15 Федерального закона "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие Белгородскому городскому Совету на обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, в том числе любых действий (операций) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные обрабатываются в целях рассмотрения обращения и оказания возможной помощи, а также уведомления граждан Российской Федерации об общественно значимых событиях. Настоящим я признаю, что Белгородский городской Совет имеет право предоставлять организациям, осуществляющим по договору с ним услуги связи, мои персональные данные: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); дата рождения, адрес места жительства, телефон с целью установления коммуникации со мной по вопросу общественно значимого характера. Подтверждаю, что, давая согласие, я действую по своей воле и в своих интересах. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, указан в данном документе. Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Белгородский городской Совет. | |||||
"_____" _______________ 20__ г. | __________________ (Подпись) | /_______________________/ (ФИО заявителя) | |||