О внесении изменений в решение Совета депутатов города Белгорода от 29 апреля 2008 года N 16 "О Положении о звании "Почетный гражданин города Белгорода"

1. Фамилия, _______________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________________

(полное наименование организации)

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ________________________________

5. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

район, поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

     (уровень образования и квалификации по профессии, специальности или

направлению подготовки, наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений _________________________

9. Адрес места регистрации _____________________________________________

10. Общий трудовой стаж _______________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в профессиональных образовательных организациях)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

12. Сведения о наличии (отсутствии) вступившего в законную силу обвинительного приговора суда, постановления судьи, органа, должностного лица о назначении административного наказания, применении дисциплинарного взыскания ______________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин города Белгорода"

Субъект выдвижения кандидата _____________________________________________

Руководитель субъекта

выдвижения кандидата

____________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

М.П.