Форма
АНКЕТА
1. | Фамилия Имя Отчество | ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ | Место для фотографии |
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Подтверждаете ли Вы, что не признавались судом недееспособным или ограниченно дееспособным |
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
________________
* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
10. Ваши близкие родственники (отец, мать, муж, жена, братья, сестры и дети).
________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. ИНН (если имеется) _____________________________________________________ 15. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 16. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя регионального оператора. | ||
"__" ____________ 20__ г. | Подпись ____________ | |
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе претендента соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | ||
"__" ______________ 20__ г. М.П. | _____________________________________ (подпись, фамилия лица, ответственного за прием документов) | |