Министру здравоохранения Иркутской области _________________________________ от гр. _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________, зарегистрирован(а) по адресу: ___________________, (день, месяц и год рождения) ул. __________________________, дом_____, кв. ____, номер телефона _____________. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: наименование документа ____________________, серия ________ N ______________, выдан (кем и когда) __________________________________________________________________________. ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу обеспечить меня (моего ребенка): (нужное подчеркнуть) | ____________________________________ (Ф.И.О.) |
необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания (нужное подчеркнуть), не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, при отсутствии разработанного стандарта медицинской помощи - в соответствующие клинические рекомендации, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям): __________________________________________________________________________ (наименование лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания) К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я, ____________________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении меня необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации. Даю добровольное согласие на применение назначаемого врачебной комиссией лекарственного препарата для медицинского применения, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания (нужное подчеркнуть), не входящего в соответствующий стандарт медицинской помощи, при отсутствии разработанного стандарта медицинской помощи - в соответствующие клинические рекомендации: __________________________________________________________________. | |
________________________ (Ф.И.О. заявителя) | _____________________ (подпись заявителя) |
"____" _______________ 20___ г. | |