О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 28.08.2017 N 507-пк

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являюсь нанимателем жилого помещения по адресу: г. ______________________,

ул. _________________________, дом_________, корпус _____________________

квартира ________________, комната _____________, на основании ___________

______________ N _____________ от __________________, договор социального

найма жилого помещения ранее не заключал.

Прошу заключить со мной договор социального найма ____-комнатного жилого помещения

по адресу: г. ________________, ул. __________________, дом ________________

корпус _______________, квартира ________________, комната _______________

площадью _______ кв. м и включить в договор социального найма жилого помещения в качестве членов семьи нанимателя:

1.

2.

3.

Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:

N

ФИО

Степень родства с заявителем

Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена(ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):

ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________

Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)

ФИО после изменения: _________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

В электронном виде посредством направления на электронную почту:

____________________________

     (укажите адрес электронной почты)

В департаменте имущественных отношений Администрации города Тюмени

Почтой на адрес: _____________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________;

5. ______________________________________________________________________.

Подпись заявителя:

___________________________

(подпись)

________________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ___________ (подпись)

Дата ________________________ вх. N _______________________________