ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ
В
_________________________________________
(наименование территориального управления
_________________________________________
(отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе
Я
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)
___________________________________________________________________________
Наименование документа (серия, N), удостоверяющего личность заявителя
(представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)