Руководителю отдела по ________________ ______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от ___________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения _________________________ Паспорт: серия _________ N _____________ выдан ________________________________ (кем, когда) ______________________________________ Адрес регистрации _____________________ ______________________________________ ______________________________________ Адрес проживания _____________________ ______________________________________ ______________________________________ Телефон: дом. _________ раб. ____________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу назначить ежегодную компенсацию на оздоровление отдельным категориям граждан, пострадавшим от воздействия радиации, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается льготная категория согласно удостоверению, группа инвалидности при наличии) в соответствии со статьями 17, 40 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму компенсации на счет _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения _____________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ____________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - Расписка в получении документов, представленных заявителем Заявление о ежегодной компенсации на оздоровление и документы гр. ________________________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |