ФОРМА
Руководителю отдела по __________________ _______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения __________________________ Паспорт: серия _________ N ______________ выдан _______________________________________ (кем, когда) _______________________________________ Адрес регистрации ______________________ _______________________________________ _______________________________________ Адрес проживания ______________________ _______________________________________ _______________________________________ Телефон: дом. _________ раб. _____________ | |
Заявление | |
Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска по льготной категории ________________________________________________________________ льготная категория согласно удостоверению в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 14 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму оплаты дополнительного отпуска _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N ______________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |
Расписка в получении документов, представленных заявителем | |
Заявление о назначении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска и документы гр. ____________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |