Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр)

ЖАЛОБА

на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего

государственную услугу, а также должностных лиц,

государственных служащих, МФЦ, его работников, привлекаемых

организаций, их работников

_______________________________________

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу, либо должностного лица)

от ____________________________________

_______________________________________

     (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина/законного представителя)

_______________________________________

_______________________________________

     (местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина (фактический адрес)

_______________________________________

_______________________________________

     (адрес электронной почты, телефон

     (при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ____________________________________________________

     (указать суть жалобы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)