Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр)

Руководителю отдела по _________________

_______________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

от

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения _________________________

Паспорт: серия _________ N _____________

выдан

______________________________________

(кем, когда)

______________________________________

Адрес регистрации _____________________

______________________________________

______________________________________

Адрес проживания _____________________

______________________________________

______________________________________

Телефон: дом. _________ раб. ____________

Заявление

Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр), имеющему удостоверение _________________________________________________________________________

(серия, N, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

кем и когда выдано льготное удостоверение)

за ______ год в соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ (ред. от 27.12.2009) "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму оплаты дополнительного отпуска на счет __________________________________________________________________

(номер счета, наименование

______________________________________________________________________ или

и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

на почтовый адрес с указанием индекса)

Документы от __________________________________________________________

принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

"___" _____________ 20__ г. под N ______________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -

Расписка

в получении документов, представленных заявителем

Заявление о назначении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр),

и документы гр. __________________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)

Количество листов

1

2

3

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста