ФОРМА
Руководителю отдела по ___________________ _________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от ______________________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения ___________________________ Паспорт: серия ________ N _________________ выдан ___________________________________ (кем, когда) _________________________________________ Адрес регистрации ________________________ _________________________________________ _________________________________________ Адрес проживания ________________________ _________________________________________ _________________________________________ Телефон: дом. ________ раб. ________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия радиации, _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________ и льготная категория согласно удостоверению) _________________________________________________________________________ в соответствии с частью 4 статьи 39 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца, на счет ______________________________________ ________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения _____________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Даю согласие Министерству социального развития Пермского края, отделу по ______________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). О назначении компенсации прошу уведомить по почте, электронной почте, телефону (нужное подчеркнуть). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
____________________ (дата) | __________________ (подпись) | (____________________________) (расшифровка подписи) | |
Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||
Расписка в получении документов, представленных заявителем Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия радиации, и документы гр. _________________________________________________________________________ | |||
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |