Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия радиации



Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению единовременной компенсации
семьям, потерявшим кормильца из числа
граждан, погибших (умерших) вследствие
воздействия радиации



ФОРМА

Руководителю отдела по ___________________

_________________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

от ______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ___________________________

Паспорт: серия ________ N _________________

выдан ___________________________________

(кем, когда)

_________________________________________

Адрес регистрации ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Адрес проживания ________________________

_________________________________________

_________________________________________

Телефон: дом. ________ раб. ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия радиации, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

и льготная категория согласно удостоверению)

_________________________________________________________________________

в соответствии с частью 4 статьи 39 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца, на счет ______________________________________

________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_____________________________________________________________________ или

на почтовый адрес с указанием индекса)

Даю согласие Министерству социального развития Пермского края, отделу по ______________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

О назначении компенсации прошу уведомить по почте, электронной почте, телефону (нужное подчеркнуть).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________________

(дата)

__________________

(подпись)

(____________________________)

(расшифровка подписи)

Документы от __________________________________________________________

принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________

ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края"

"___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ________________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка

в получении документов, представленных заявителем

Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия радиации, и документы гр. _________________________________________________________________________

N п/п

Наименование документа

Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)

Количество листов

1

2

3

4

5

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста